同一個下午的門診，兩個都是下背痛。
一個是坐辦公室的，久坐之後最不舒服，彎腰撿東西那一下最痛。另一個是站櫃台的，站久了腰會痠，往後仰的時候更明顯。
兩個人的診斷欄可能會寫得很像，但他們該做的動作幾乎是相反的。前者從往後伸展的方向會比較舒服，後者往前彎才是。如果我從架上抽同一張「下背痛運動」給他們兩個，其中一個人拿到的，是會讓他更痛的那幾個動作。
衛教單張沒有不好，只是它改不了
我想先講清楚：制式的衛教單張是有價值的東西。動作是對的、圖是標準的，不必醫師當場手寫，也不會漏掉該交代的安全事項。這些都比我臨時在紙上畫火柴人好。
它的限制只有一個——固定。
多一個動作不行，少一個也不行。劑量印死在紙上：十下、三組、每天。可是八十歲和四十歲不一樣，急性期和恢復期不一樣，一個膝蓋剛換完人工關節的人和一個退化十年但還在爬山的人，更不一樣。
而門診真正在做的事情，其實是微調。是看著眼前這個人，決定今天先給哪四個動作、劑量從哪裡起跳、哪一個先不要做。那份判斷每次都在發生，只是它從來沒辦法印進那張紙裡。
所以我做了一個可以改的版本
用起來是三步：套用一組建議組合、微調、列印。
建議組合目前有八個主題、三十二個階段。光是把階段的名字列出來，就能看出我想處理的差異有多大——膝關節分成急性疼痛腫脹期、穩定期、進階肌力與功能、人工膝關節術後早期；下背痛分成急性、慢性反覆發作，還有前面說的那兩種方向：久坐或前彎時較痛、久站或後仰時較痛；足踝則分足底筋膜炎、踝扭傷急性期、踝扭傷恢復期、阿基里斯腱疼痛。
不想用建議組合的話，可以直接從動作庫挑，目前九十七個動作，每一個都有示意圖。用部位、訓練目標、姿勢、難度、器材篩，也可以直接搜尋步驟裡的字。
組合是給你當起點的，不是給你照抄的——內建的那些是教科書的組合，不是你的組合，所以也可以把自己常用的存起來，下次一鍵帶入。
劑量是一個可以直接改寫的欄位
這是整個工具最基本、但我認為最重要的設計：劑量不是選單，是一個你可以直接打字改掉的欄位。
因為只要它是選單，就會有一個人的狀況剛好不在選項裡。而那個人通常就坐在你對面。
同樣的道理也放在疼痛規則上。單張最上面會印一行可接受的疼痛範圍：一般狀況用運動當下不超過五分、而且二十四小時內要回到原來的程度；急性期、術後或是對疼痛特別敏感的人，就改成比較保守的三分。這一行不是裝飾，它是病人回家之後唯一能自己判斷「這樣算正常嗎」的依據。
最常被我用到的篩選，是「不用上下地板」
九十七個動作裡，有八十六個不需要躺到地板上做。
這個篩選在國外的動作圖庫幾乎看不到，但在台灣的門診，它是我天天會用到的一個勾選框。原因很實際：很多長者一躺下去就起不來，或者家裡根本沒有一塊適合躺下來的地板；也有不少人是嘴上答應、回家默默跳過那幾個動作。與其開一組他做不到的，不如一開始就只挑他站著或坐著就能完成的——核心訓練那個主題，因此特別做了一組不用上下地板的版本。
有一個欄位，是給這位病人的
單張上留了一欄叫做「給這位病人的補充叮嚀」，是空的，讓開立的人自己打。
我自己最常寫進去的是這種句子：先減少爬樓梯，兩週後回診看膝蓋腫的情形。
這句話不會出現在任何一本教科書裡，因為它只屬於這一個人、這一次看診。但它往往才是病人回家之後真正記得的那一句。這一欄是整份工具裡我最喜歡的地方——前面那些分類、篩選、劑量做得再細，都還只是把他歸進某一群人；只有這一欄，是在跟他本人說話。
給長者的那個版本，只有圖
動作卡有三種呈現方式：圖加文字、只有圖、只有文字。
其中「只有圖」是我沒料到會變成主力的一個。因為很多長者回家之後根本不會讀字——但圖會看。示意圖上本來就印了動作名稱和分解說明，所以把周圍的說明文字全部拿掉之後，一頁剛好放得下三到四個動作，加上底下那個安全紅框。字級也可以整體放大。
這件事講出來有點樸素，但它比任何功能都更決定那張紙會不會被真的拿出來用。
有一個開關，我故意不讓它記住
版面上的設定大部分都會被記住，下次打開還是你上次的樣子。只有一個例外：紅框裡的「停止運動並就醫」。
它每次打開都會自動回到勾選狀態。你還是可以取消，但只影響這一次。
因為那是整張單子的安全網。它不應該因為某一次的取消，就從此消失。
它不是動作圖庫
國外有做得很好的免費動作圖庫，一千多個動作、五千多張圖，品質都在我之上。我不打算重做那個。
因為圖庫解決的是「有沒有」，而門診卡住的是「這個人現在該做哪四個」。工具真正該幫的忙，是把臨床推理變成一鍵可以帶入、而且隨時可以改的東西。帶進來之後要留哪幾個、劑量改成多少，仍然是人的判斷——工具只是讓那個判斷有辦法印在紙上，跟著病人回家。
單張在這裡
居家運動單張產生器：選主題和階段、微調劑量、印給病人帶回家。也可以加印兩週的練習紀錄表。
內容依據是 Kisner & Colby 第八版、OARSI 與 ACR 的膝關節退化建議、NICE NG59 與 ACP 的下背痛指引、ACSM 第十二版的劑量原則；長者防跌那組改寫自 Otago 居家運動計畫。頁面右上角可以切到專業人員模式，每個主題的依據和引用都寫在裡面——我希望使用它的人可以檢查我，而不是只能相信我。
這是給醫師和治療師在診間用的工具，所以動作的選擇與劑量，仍然要由看過這個人的專業人員決定。如果你是同行，用過覺得哪個動作該補、哪句步驟寫得不夠清楚，非常歡迎告訴我。
本文是我的臨床工作紀錄，不針對特定個案。文中的單張為衛教參考用途，不能取代復健科醫師、物理治療師與職能治療師的當面評估。實際的動作與強度，請依專業人員針對個別狀況的建議執行。